競標人名稱（蓋章）：
法定代表人或授權代表（簽字）：
注：競標人應確保此表中銀行賬號等信息的準確性，否則由此導致的合同信息有誤，將由競標人承擔一切后果。
填表說明：1.該表主要適用于工程、服務類采購項目。
2.該表作為競標人編制談判響應文件時報價使用。
3.附件中工程量清單亦需同時提供。
格式 4
貿易公司(作為代理)的資格聲明
1．名稱和其它資料：
A. 競標人
B. 總部
C. 成立日期和/或注冊日期________________________ D. 實收資本： __________________ E. 最近資產負債表(到___________時為止) (1) 固定資產：________________ (2) 流動資產：________________ (3) 長期債務：________________ (4) 流動債務：________________ (5) 凈 值：________________ F. 主要負責人姓名____________________ G. 競標人在中華人民共和國的代表姓名和
2．近三年的年營業總額____________________ 3．同意為采購人提供本次競標所需我公司提供的技術和服務等。 4．近三年與被代理商交易過的與本次采購范圍類似的合同(如有的話)： 合 同 號：_______________ 簽字日期：_______________ 采購范圍：_______________ 合同金額：_______________ 5．有關銀行的名稱和
6．所屬集團（如有的話）：_______________________ 7．其它資料(年表、組織、機構等)：_____________________ 就我方全部所知,茲證明上述聲明是真實、正確的，并已提供了全部現有的資料和數據，我方同意根據貴方要求出示文件予以證實。 授權代表簽字：__________________ 授權代表職務：__________________ 傳 真 / 電
競 標 人 公 章：
競標人代表簽字：
日 期：
附件1
補充繳納服務費承諾函
我單位承諾，在收到成交通知書的同時按談判文件要求支付代理服務費，如未按要求繳納視為主動放棄中標資格。
競 標 人 ：
日 期：